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Patologia de Febres Hemorrágicas FMUSP

Hantavirose

Introdução

 A infecção por hantavirus é uma zoonose grave, de alta letalidade, que produz distúrbios hemorrágicos, com comprometimento capilar e extravazamento de fluidos, principalmente pulmonar. Outros órgãos também podem ser acometidos, tais como coração, rins.

A hantavirose é causada por um vírus da família Bunyaviridae, Este é responsável pelas formas clinicas da febre hemorrágica descrita frequentemente, a síndrome renal por hantavirus e a síndrome pulmonar e cardiovascular por hantavirus.

Vem sendo descrita na Ásia desde 1951 como causadora de uma forma grave de nefropatia epidêmica.  Neste continente , assim como na Europa , sua prevalência é elevada e sua forma clinica frequentemente é a febre hemorrágica com síndrome renal.

Nas Américas foi descrita pela primeira vez em 1993, nos Estados Unidos, onde a forma de apresentação foi a síndrome pulmonar e cardiovascular por hantavirus;  esta  forma é a predominante nas Américas .

Os Hantavirus são constituídos por RNA com 120 nm, esféricos e envelopados com glicoproteínas de superfície. Seu genoma é uma fita simples, com polaridade negativa e tri-segmentado; seus três segmentos de RNA são denominados como pequeno (S), médio (M) e grande (L), codificam as proteinas N do nucleocapsideo, glicoproteina G1 e G2 da superfície viral e a RNA polimerase RNA dependente viral.

EPidemiologia

A fonte de infecção para transmissão da doença são roedores silvestres infectados com os hantavírus, na verdade estes vírus guardam estreita relação com os reservatórios de forma que já foi identificado fragmentos de material genético dos vírus fazendo parte do RNA mitocondrial dos roedores.

Na Eurásia o roedor hospedeiro do hantavírus é o rato do campo, Apodemus agrarius, na América do Norte é o rato veadeiro, Peromyscus moniculatus e no Brasil as principais espécies mais envolvidas são: Akodon spp, Bolomys lasiurus e Oligoryzomys spp.

Os redores não desenvolvem a doença e tornam-se portadores sãos. Na natureza ocorre uma inter-relação entre os roedores que permite a transmissão da infecção de forma simples e rotineira, a presença do hantavirus na saliva dos roedores facilita a sua transmissão entre indivíduos da mesma espécie, os vírus são inoculados por via intramuscular durante a competição por alimento e nas disputas por território e por procriação; este fato justifica a maior freqüência de roedores machos infectados pelo vírus.

A saliva e os excrementos dos roedores eliminados contaminam o ambiente e tornam-se partículas suspensas como aerossóis. Tais partículas aerossolizadas são inaladas pela população exposta. De forma menos freqüente também pode ocorrer a ingestão de alimentos e água contaminada pelo vírus, assim como inoculação acidental na pele ou mucosas.

Várias situações podem ser relacionadas com o risco de adquirir infecção por hantavírus, tais como: aumento de roedores nas habitações, ocupação ou limpeza de locais fechados onde haja infestação por roedores, limpeza de silos, manipulação de excretas ou ninhos de roedores, manipulação de roedores sem utilização de luvas, conservação de roedores silvestres aprisionados como animais de estimação ou como objeto de pesquisa, exposição a dejetos de roedores em acampamentos ou excursões, aragem com plantio manual.

No Brasil o primeiro relato data de 1993 quando ocorreu o primeiro surto em Juquitiba no estado de São Paulo, a seguir outras cidades também apresentaram casos. Atualmente o estado do Paraná lidera nas estatísticas, em São Paulo vem ocorrendo casos periódicos em várias cidades tais como: Araraquara, Ribeirão Preto, Guariba, Jardinópolis, Sertãozinho. A ocorrência de surtos está relacionada às atividades econômicas desenvolvidas nos municípios, como cultivo da laranja, cana de açúcar, pinus, entre outras atividades agrícolas. 

Manifestações Clínicas e laboratoriais

A doença apresenta período de incubação de 9 a 33 dias, em média 14 a 17 dias; seguido pelo período prodrômico caracterizado por sintomas pouco específicos como: febre astenia, cefaléia, mialgias, náuseas, vômitos e às vezes dores abdominais. Os sintomas respiratórios estão ausentes.

Este quadro infeccioso inespecífico em três dias evolui para sintomas respiratórios com progressiva gravidade. Inicialmente surge tosse seca que evolui para produtiva com escarro róseo, mucossanguinolento e dispnéia. Em 24 hrs instala-se insuficiência respiratória causada por edema agudo de pulmão e choque cardio-circulatório conseqüente à depressão miocárdica. O hematócrito eleva-se, surge leucocitose com desvio a esquerda, plaquetopenia e linfócitos anormais (imunoblastos) no sangue periférico. O exame radiológico do tórax mostra alterações indicativas de edema intersticial, presença de linhas B. de Kerley, espessamento peribrônquico e borramento do contorno hilar pulmonar.

Os sobreviventes evoluem para uma fase de convalescença prolongada, onde há conseqüências do período de entubação longo, pneumonias hospitalares, espoliação nutricional, atrofia e fraqueza muscular.

Os anticorpos contra o hantavírus surgem com o aparecimento dos sinais e sintomas da doença, são da classe IgM e podem facilmente ser identificada pelo método ELISA. Outra forma de identificação laboratorial é o método RT-PCR, onde se identifica o genoma do vírus.

Patologia

Tecidos retirados em necropsia podem ser submetidos à análise histológica, e representam uma importante arma diagnóstica em patologia e epidemiologia. No estudo macroscópico é possível identificar comprometimento de várias víceras. Na síndrome pulmonar e cardiovascular é evidente o edema e focos de hemorragia que atingem o parênquima pulmonar; são visíveis hemorragias na pele, região subendocárdica e na glândula pituitária.

Nas autopsias realizadas na Eurásia, nos casos de Febre hemorrágica com síndrome renal, é relatada presença de edema e aumento do volume renal, assim como grande edema retroperitonial.

Quando se observa o parênquima hepático à microscopia óptica, corado pela Hematoxilina-Eosina, vê-se claramente a presença de esteatose microvesicular e infiltrado inflamatório mononuclear portal; o parênquima pulmonar, ao corte histológico, mostra pneumonite intersticial, extenso edema intra-alveolar e infiltrado inflamatório constituído por linfócitos, histiócitos e células com aspecto de imunoblastos. 

A realização de estudo imuno-histoquímico e microscopia eletrônica podem contribuir de forma significativa naqueles casos onde é necessário aprofundar a investigação para se chegar ao diagnóstico.

Tratamento

O tratamento da síndrome pulmonar e cardiovascular por hantavírus tem como base o suporte ventilatório e o tratamento do choque hemodinâmico, sendo que as complicações por pneumonias hospitalares e desnutrição protéica calórica debilitam o paciente e tornam-se um desafio à equipe médica. A Ribavirina já foi apontada como esperança, mas hoje seu uso é questionável.

Referências

1. Centers for Disease Control and Prevention. Outbreak of acute illness – southwestern United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1993; 42:421-4.

2. Centers for Disease Control and Prevention. Update: Hantavirus disease – United States, 1993. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1993;42: 612-4.

3. Centers for Disease Control and Prevention. Update: Hantavirus pulmonary syndrome United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999;48:521-5.

4. Nichol ST, Spiropoulou CF, Morzunov S, Rollin PE, Ksiazek TG, Feldmann H, et al. Genetic identification of a hantavirus associated with an outbreak of acute respiratory illness. Science 1993;262:914-7.

5. Cameron S. Hantavirus cardiopulmonary syndrome. Med J 2001;2:1-21 (cited 2001 Jun 8). Available from: http://www.emedicine.com/emerg/topic861.htm.

6. Hughes MJ, Peters CJ, Cohen ML, Mahy BW. Hantavirus pulmonary syndrome: an emerging infectious disease. Science 1993;262:850-1.

7. Hjelle B. Hantavirus with emphasis on four corners hantavirus. University of New Mexico School of Medicine 1995 (on-line). (cited 1999 Oct 3). Available from: http://web.uct.ac.za/depts/microbiology/cann/335/Hantaviruses/html.

8. Hallin GW, Simpson SQ, Crowell RE, James DS, Koster FT, Mertz GJ, et al. Cardiopulmonary manifestations of hantavirus pulmonary syndrome. Crit Care Med 1996;24:252-8.

9. Duchin J, Koster F, Peters CJ, Simpson G, Tempest B, Zaki S, et al. Hantavirus Study Group: Hantavirus pulmonary syndrome: a clinical description of 17 patients with a newly recognized disease. N Engl J Med 1994;330:949-55.

10. Simonsen L, Dalton MJ, Breiman RF, Hennessy T, Umland ET, Sewell CM, et al. Evaluation of the magnitude of the 1993 hantavirus outbreak in the southwestern United States. J Infect Dis 1995;172:729-33.

11. Mills JN, Ksiasek TG, Ellis BA, Rollin PE, Nichol ST, Yates TL, et al. Patterns of association with wild hosts and habitat: antibody reactive with sin nombre virus in small mammals in the major biotic communities of the southwestern United States. Am J Trop Med Hyg 1997;56: 273-84.

12. Childs JE, Ksiazek TG, Spiropoulou CF, Krebs JW, Morzumov S, Maupin GO, et al. Serologic and genetic identification of Peromyscus maniculatus as the primary rodent reservoir for a new hantavirus in the southwestern United States. J Infect Dis 1994;169:1271-80.

13. Lee H, Lee P, Johnson K. Isolation of an etiologic agent of Korean fever. J Infect Dis 1978;137:298-308.

14. Peters CJ, Simpson GL, Levy H. Spectrum of hantavirus infection: hemorrhagic fever with renal syndrome and hantavirus pulmonary syndrome. Annu Rev Med 1999;50:531-45.

15. Peters CJ. Bunyaviridae-California encephalitis, hantavirus pulmonary syndrome and Bunyavirid hemorrhagic fevers. In: Mandell: principles and practice of infectious diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone, 2000.

16. Butler J, Peters CJ. Hantaviruses and hantavirus pulmonary syndrome. Clin Infect Dis 1994;19:387-94.

17. Peters CJ, Khan AS. Hantavirus pulmonary syndrome: the new American hemorrhages fever. Clin Infect Dis 2002;34:1224-31.

18. Centers for Disease Control and Prevention. All about hantavirus. Hantavirus pulmonary syndrome. (cited 2003 Jan 18). Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/disease/hanta/hps/index.htm.

19. Van Bevern PA. Hantavirus pulmonary syndrome: how great a threat? Clin Rev 2000;10:108-18.

20. Sosa-Estani S, Salomon OD, Gomez AO, Esquivel ML, Segura EL. Regional differences and hantavirus pulmonary syndrome. Cad Saude Publica 2001;17(Suppl):47-57.

21. Baró AM, Vergara JO, Navarrete MC. Hantavirus en Chile: revisión y análisis de casos desde 1975. Rev Med Chil 1999;127:1513-23.

22. Sotomayor VEUP, Aguilera XS. Epidemiologia de la infeccion humana por hantavirus en Chile. Rev Chil Infect 2000;17:220-32.

23. Padula PJ, Colavecchia SB, Martínez VP, Gonzalez Della Valle MO, Edelstein A, Miguel SD, et al. Genetic diversity, distribution, and serological features of hantavirus infection in five countries in South America. J Clin Microbiol 2000;38:3029-35.

24. Zhao X, Hay J. The evolution of hantavirus. Immunol Invest 1997; 26:191-7.

25. Johnson AM, Souza LTM, Ferreira IB, Pereira LE, Ksiazek TG, Rollin PE, et al. Genetic investigation of novel hantaviruses causing fatal HPS in Brazil. J Med Virol 1999;59:527-35.

26. Enria DA, Pinheiro F. Rodent-borne emerging viral zoonosis. Infect Dis North Am 2000;14:167-84.

27. Organizacion Panamericana de la Salud. Cuaderno tecnico 47. Hantavirus en las Americas: guia para el diagnóstico, el tratamiento, la prevención y el control. Rev Esp Salud Publica 1999;73:647-70.

28. Pereira LE, Souza LTM, Souza RP, Bisordi I, Susuki A, Katz G. Histórico da vigilância eco-epidemiológica do hantavírus no Brasil. Governo do Estado de São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Rev Coord Inst Pesq 1999;1:5-12.

29. Childs JE, Krebs JW, Ksiazek TG, Maupen GO, Gage KL, Rollin PE, et al. A house hold-based, case-control study of environmental factors associated with hantavirus pulmonary syndrome in the south-western United States. Am J Trop Med 1995;52:393-7.

30. Engelthaler DH, Mosley DG, Cheek JE, Levy CE, Komatsu KK, Ettestad P, et al. Climatic and environmental patterns associated with hantavirus pulmonary syndrome, Four Corners region, United States. Emerg Infect Dis 1999;5:87-94.

31. Romano-Lieber NS, Yee J, Hjelle B. Serologic survey for hantavirus infections among wild animals in rural areas of Sao Paulo State, Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2001;43:325-7.

32. Campos GM. Estudo clínico-epidemiológico sobre a hantavirose na região de Ribeirão Preto, SP [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, 2002.

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